Surowe kary pieniężne po kontrolach NFZ w 2023r.
Realizacja kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia nieodłącznie wiąże się z możliwością kontroli przez NFZ, nierzadko nawet po kilku latach od zakończenia udzielania świadczeń.
NFZ w ramach swoich uprawnień może nadzorować m.in. zasadność wyboru leków czy przestrzeganie zasad wystawiania recept na leki refundowane. NFZ sprawdza także czy zostały zamieszczone odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej odzwierciadlające m.in. zasadność wypisania leku oraz zgodność postępowania lekarza z aktualną wiedzą medyczną i zasadami refundacji. Kontrole te wywołują określone dokuczliwe skutki finansowe – konieczność zapłaty znacznych kwot na rzecz NFZ lub potrącenie z bieżącego wynagrodzenia.
W całym 2023 roku Terenowe Wydziały Kontroli NFZ przeprowadziły łącznie prawie 2 700 kontroli i czynności sprawdzających, w tym tych dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i ordynacji leków refundowanych (vide: kwartalne sprawozdania NFZ).
Skutki finansowe dla podmiotów kontrolowanych wyniosły łącznie ponad 138 000 000 zł, a sama wartość nałożonych kar na poszczególne placówki i lekarzy ponad 62 000 000 zł. Skutki finansowe w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne wyniosły średnio ponad 51 000 zł, zaś średnia kara umowna wyniosła blisko 23 000 zł (w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne).
| I kwartał 2023 – link do sprawozdania | |
| łącznie 798 kontroli i czynności sprawdzających w tym 351 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 199 dot. ordynacji leków refundowanych | skutki finansowe: 24 395 514 zł wartość nałożonych kar: 17 666 541 zł średnio: 30 571 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne |
| II kwartał 2023 I kwartał 2023 – link do sprawozdania | |
| łącznie 682 kontroli i czynności sprawdzających w tym 334 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 173 dot. ordynacji leków refundowanych | skutki finansowe: 39 923 063 zł wartość nałożonych kar: 23 150 515 zł średnio: 58 538 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne |
| III kwartał 2023 – link do sprawozdania | |
| łącznie 616 kontroli i czynności sprawdzających w tym 305 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 187 dot. ordynacji leków refundowanych | skutki finansowe: 32 241 031 zł wartość nałożonych kar: 14 478 917 zł średnio: 52 339 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne |
| IV kwartał 2023 – link do sprawozdania | |
| łącznie 586 kontroli i czynności sprawdzających w tym 289 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 139 dot. ordynacji leków refundowanych | skutki finansowe: 41 706 325 zł wartość nałożonych kar: 28 019 251 zł średnio: 71 171 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne. |
W ramach wszystkich przeprowadzonych kontroli najczęściej stwierdzone przez NFZ nieprawidłowości to:
- nieprawidłowości w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej
- brak udokumentowania w dokumentacji medycznej wskazań refundacyjnych do ordynacji leków ze zniżką
- udzielanie świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie
- nieprawidłowo oznaczony poziom odpłatności na recepcie
- brak lub błędna informacja o sposobie dawkowania leku w dokumentacji medycznej lub na recepcie.
Powyższe dane wyraźnie pokazują konkretne finansowe zagrożenia związane z realizacją kontraktu z NFZ. Do najpoważniejszych skutków kontroli NFZ należą przykry obowiązek zapłaty średnio kilkudziesięciu tysięcy złotych z tytułu kary umownej, czy obowiązek zwrotu równowartości kwoty refundacji leków przepisanych pacjentom. Przypomnieć wystarczy, że wartość kwoty refundacji za jeden zakwestionowany lek może stanowić kwotę rzędu kilkuset złotych i więcej.
