Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną
Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną – niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane w procesie cywilnym na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi czy placówce medycznej. Nierzetelnie prowadzona dokumentacja nie przyda się w ramach obrony w sprawach karnych. Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej są okolicznością obciążającą lekarza.
Wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony nie w sprawach cywilnych, karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej.
Sądy przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.
W jednej ze spraw Sąd Najwyższy wskazał, że dokumentacja medyczna, która utrudnia uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia może dodatkowo uzasadniać zasądzenie zadośćuczynienia na rzecz pacjenta. Przez prawo do informacji realizuje się cel, jakim jest stworzenie pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest przede wszystkim dokumentacja medyczna, a nie tylko informacja ustna pochodząca od lekarza lub innej osoby upoważnionej. Prawo do informacji prawdziwej, kompletnej, całościowej, wyczerpującej, odnoszącej się do stanu zdrowia, jako realizacja prawa każdego człowieka do prawdy oznacza, że również dokument, który jest źródłem tej informacji powinien mieć wskazane cechy i są to cechy niezależne od wymagań stawianych dokumentacji medycznej w przepisach administracyjnych (vide: wyrok SN z 24.01.2020 r. III CSK 264/17).
