Nierzetelna dokumentacja oznacza często przegranie sprawy/ negatywne skutki kontroli
Dokumentacja medyczna stanowi – obok opinii biegłych – kluczowy środek dowodowy w każdym postepowaniu sądowym czy kontrolnym – gdy pozwala na rekonstrukcję przebiegu procesu diagnostycznego i leczniczego. Jedną z pierwszych rzeczy jakich domaga się w toku kontroli NFZ, Rzecznik Praw Pacjenta, czy ZUS jest odpis dokumentacji medycznej. Tylko i wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony w sprawach cywilnych o odszkodowanie, w sprawach karnych o przestępstwa uszkodzenia ciała, czy z zakresu odpowiedzialności zawodowej.
Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza i w konsekwencji przychodnię, w której udziela świadczeń opieki zdrowotnej.
Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną – niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane np. w procesie cywilnym na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej.
Braki w dokumentacji, w tym m.in. wadliwe opisy świadczeń, brak wpisu dot. rozpoznania, brak odnotowania danych z wywiadu czy wyników przeprowadzonych badań diagnostycznych, źle zakodowane świadczenia mogą skończyć się negatywnymi konsekwencjami finansowymi – NFZ może domagać zwrotu środków za nieprawidłowo udokumentowane lub zakodowane świadczenia medyczne.
Sądy, prokuratorzy i kontrolerzy NFZ, ZUS i Rzecznika Praw Pacjenta przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano. Wyjaśnienia składane w toku postępowania
bez odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej mają ograniczoną wiarygodność.
